当您因为胸闷、胸痛、乏力等症状，或者检查发现心肌酶、心电图异常而去医院就诊时，很有可能医生会给出“心肌损伤”的诊断。单纯从字面上理解，这个诊断就足以令很多患者闻之色变。那么，心肌损伤究竟是种什么病？诊断心肌损伤是不是像它看上去那么可怕呢？

  心肌损伤，也称心肌损害、心肌劳损。顾名思义，就是心肌细胞受到了破坏。确切地说，这其实不是一种具体的疾病，而是很多种疾病伴随的一种共同的病理状态。因此，心肌损伤并不是临床诊断的终点，什么疾病导致心肌损伤才是需要探究的重点。

  临床上可以导致心肌损伤的病因很多，包括：

  1、病原体感染产生的心肌炎症，最常见的就是病毒性心肌炎。在儿童和年轻人中，这种原因是最常见的。

  2、心肌缺血导致心肌坏死，最常见的是冠心病。在老年人群体中这种原因是最常见的。

  3、心肌负担增加导致的劳损，多见于各种先天性心脏病、心肌病、高血压、肺动脉高压、心律失常等病症，这类人群容易演变为慢性心脏疾病和心力衰竭患者。

  4、其他罕见原因，比如自身免疫性疾病导致的心脏炎症、特殊药物或毒物中毒损伤心肌等。

  心肌损伤从病程上可分为急性和慢性两种。急性心肌损伤常见于心肌炎症、坏死和中毒，这类心肌损伤随着疾病的发展，往往在较短时期内发生明显变化——病情可能会加重，也可能会减轻或恢复。慢性心肌损伤则主要见于各种慢性心脏疾病导致的慢性心力衰竭，这类心肌损伤往往伴随着基础疾病长期存在，一般不会短期内发生明显变化。心肌损伤的后果主要有两方面：一是影响心肌细胞的收缩或舒张功能，进而导致或加重心力衰竭；二是影响心肌细胞的电生理功能，进而导致各种心律失常。

  临床上一般如何诊断心肌损伤呢？

  理论上最可靠的方法是心肌活检，也就是取一块心肌组织，在显微镜下观察病理变化。但是这种方法本身的创伤和风险都比较大，而且很难正好取到损伤的心肌组织，所以实际上很少采用。绝大多数情况下临床诊断心肌损伤采用以下几种替代方法：

  1、化验心肌标志物。在心肌细胞里，有一些特殊的酶或蛋白质是很少存在于其他细胞中的，一旦心肌细胞发生破坏，这些物质就会大量释放到血液里，导致血液里这些指标升高，因此我们可以通过检测血液里这些指标的变化，作为判断心肌被破坏的间接“标志”，这些指标就叫心肌标志物。临床上最准确、最常用的心肌标志物有两种：肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白。

  2、心电图检查。心肌细胞是具有电生理特性的细胞，一旦破坏也会导致各种电生理变化，并反映到心电图上，比如ST段、T波变化，或者出现病理性Q波，有时还会出现各种心律失常。

  3、主观临床症状。一些心肌损伤常见的临床症状也可以提示心肌损伤的发生，比如胸痛、胸闷、心悸、乏力等。

  把检查出来的异常指标或临床症状作为诊断心肌损伤的替代方法，存在假阳性和假阴性的诊断结果，也就是误诊和漏诊。尤其是主观临床症状，在很多其他疾病、甚至没有器质性疾病的表现中也可能出现。因此，如果其他客观检查没有出现异常，往往是没有意义的。

  临床化验指标的正常值通常95%是根据对正常人的测量值来界定的，所以超过正常值范围不代表肯定不正常，同样在正常值范围内也不代表肯定正常。临床上检测CK-MB通常有活性分析（单位是U/ml）和定量分析（单位是ng/ml）两种方法，其中活性分析法因出现较多的假阳性，且结果受年龄影响，在临床上已逐渐被定量分析法所取代，但有些医疗机构仍保留活性分析法。如果活性分析法检测CK-MB升高，应当重新做定量分析法来进一步验证。另外，肌钙蛋白和CK-MB临床意义相似，如果检查发现CK-MB升高，应当同时检测肌钙蛋白，两者同时升高才更有确诊的价值。同时我们也要知道，心肌标志物不仅跟心肌的破坏相关，也跟代谢速度有关，因此有少数人可能在正常情况下心肌标志物高于正常值，这种情况显然不能判断为心肌损伤。

  和心肌标志物一样，心电图检查对心肌损伤的判断也不是百分百准确的。很多正常人的心电图并不完全符合正常标准，如果程度不严重，又找不到相关病理原因，则是没有临床意义的。临床上很多心电图结果是根据心电图机器预设的标准诊断的，如果不经过经验丰富的专家判读，很多微不足道的“瑕疵”都可能被诊断为异常，根据这个结果诊断心肌损伤显然是不合适的。另外有些患者本来就存在一些之前没有被发现的心律失常（比如早搏），只是因为偶尔的检查被发现了，其实也和急性心肌损伤无关。

  因为存在这些假阳性和假阴性的情况，临床上为增加诊断的准确性，一方面需要对多个指标综合分析，另一方面需要动态观察每个指标随时间的变化情况，但最重要的是要进一步明确可能导致心肌损伤的病因。临床疑诊心肌损伤后通常需要结合病史，进一步选择做超声心动图、冠脉CTA、心脏MRI、病毒检测等检查来寻找原发病因。对于多数原发性心脏疾病，通过系统检查不难明确诊断。但是很多时候在临床上，诊断心肌损伤的患者进一步检查并未发现明确的原发病因。造成这种情况的一种可能是患者有轻症或者早期的病毒性心肌炎。因为慢性心肌损伤通常有比较严重的心脏基础疾病，查不出蛛丝马迹的可能性很小，而病毒性心肌炎是导致急性心肌损伤最常见的原因，但是确诊心肌炎最可靠的方法同样是心肌组织活检，临床上很少采用，取而代之的是通过一套评分标准来进行诊断，这就可能存在一部分轻症或者早期的病毒性心肌炎因不能达到诊断标准而无法诊断的情况。但另一种更常见的可能则是患者并没有心脏器质性疾病，检查异常属于假阳性的情况。

  如果诊断出找不到病因的心肌损伤该怎么办？

  可以边治疗边观察。在没有明确病因的情况下，单纯心肌损伤可以先按照病毒性心肌炎治疗。因为此时最需要担心的情况是隐匿的心肌炎，所以治疗原则是防止心肌炎的进展和并发症。最重要的治疗措施是充分休息，其次是应用大剂量维生素C和营养心脏药物。在治疗的同时进行严密的动态观察。尽管大多数患者就医时希望医生一次就给出最终诊断，但事实上在医学上很多疾病的正确诊断是要在动态观察中逐步获得的。多数情况下心肌炎相关的临床表现和检查结果会随着病情发展在短期内发生明显变化，因此可以通过观察动态变化确诊疾病。如果在观察过程中确诊了心肌炎，则需要更加积极和规范的治疗。如果经过4-8周的观察和治疗，没有相关指标的明显变化，也没有出现新发的症状，则大概率可以解除“心肌损伤”的警报。由于病毒性心肌炎属于自限性疾病，即使有轻症的心肌炎，经过一段时间治疗也会痊愈的。

  事实上，心肌损伤在临床上常常被用来充当“废纸篓诊断”，也就是相关疾病（尤其是心肌炎）诊断证据不充分时为了诊断而给的诊断。对于这种情况只能将心肌损伤当作临时诊断，一旦被排除了，则无需为了个别指标的异常而长期担心和焦虑，更无需长期治疗。但临床上有相当部分患者在没有确诊原发疾病的情况下，仅仅因为某些指标的轻度异常，或者某些非特异的临床症状，诊断“心肌损伤”长达数月甚至数年之久，长期进行着不必要的治疗，甚至长期避免体力活动和体育运动，这样反而可能会对患者的生理和心理造成不利影响。

  总之，心肌损伤其实是一种临床上比较“热门”的诊断，其中有部分情况是各种心脏基础疾病伴发的病理状况，但更多时候是排除心脏基础疾病前、或者不能确诊心脏基础疾病情况下的一种临时性诊断，其严重性并没有看上去那么“冷酷”。因此，对于心肌损伤的诊断，我们一方面要重视，积极配合医生尽早明确病因；另一方面也要科学理性对待，不必过分忧虑和过度治疗。（首都医科大学附属北京安贞医院 张陈）